Інформація для пацієнтів з меланомою

Меланома – це злоякісна пухлина шкіри, яка розвивається з меланоцитів – клітин,  що виробляють пігмент меланін.

Діагноз встановлюється після виконання ексцизійної біопсії (видалення пухлини з невеликим відступом від краю пухлини) та її гістологічного дослідження, під час якого визначається товщина пухлини за Breslow (глибини проростання в шкіру в мм). Товщина  пухлини за Breslow – основний параметр, від якого залежить стадія захворювання, план подальшого обстеження та лікування.

План обстеження та хірургічного лікування залежить від товщини пухлини за Breslow

Діагностика та лікування

Якщо у Вас меланома in situ (тобто пухлина розташована в самому поверхневому шарі шкіри – епідермісі) або товщина пухлини складає менше 0,8 мм, Вам буде рекомендовано УЗД лімфатичних вузлів та хірургічне втручання під місцевою або загальною анестезією в об’ємі широкого висічення післябіопсійного рубця з відступом від його краю від 5 мм до 1 см. 

При неможливості закриття рани шляхом зведення її країв, Вам буде виконана шкірна пластика вільним шкірним лоскутом (пересадка шкіри з іншого місця) або місцевими тканинами (закриття ранового дефекту шляхом додаткових розрізів та переміщення лоскутів шкіри, що прилягають до рани).

Якщо товщина Вашої пухлини перевищує 0,8 мм, ми спрямуємо Вас на УЗД лімфатичних вузлів та/або комп’ютерну томографію (КТ)  органів грудної клітини, черевної порожнини та тазу з в/в контрастом. 

Тактика подальшого лікування залежатиме від результатів зазначених досліджень та буде затверджена мультидисциплінарним консиліумом, в якому беруть участь фахівці різних  спеціальностей (хірург-онколог, клінічний онколог, патоморфолог, рентгендіагност, тощо) 

За відсутності клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів (макрометастазів) та внутрішніх органів, Вам буде запропоновано хірургічне лікування під загальною анестезією: широке висічення післябіопсійного рубця з відступом від його краю від 1 до 2 см і виконанням за необхідності шкірної пластики та біопсія сторожового лімфатичного вузла.

Сторожовим називають перший лімфатичний вузол, в який потрапляє лімфа від ділянки, де була розташована пухлина шкіри. Для його пошуку навколо післябіопсійного рубця вводять спеціальний барвник (індоцианін зелений), який потрапляє в лімфатичні судини та затримується в найближчому (сторожовому) лімфатичному вузлі. Вузол, що накопичив барвник, повністю видаляється та досліджується під мікроскопом після спеціального фарбування. 

Біопсію сторожового лімфатичного вузла виконують для уточнення стадії: за відсутності пухлинних клітин в лімфатичному вузлі, встановлюється І або ІІ стадія, за наявності метастазів  в сторожовому лімфатичному вузлі (мікрометастазів) – ІІІ  стадія захворювання.

За  наявності макрометастазів в лімфатичних вузлах, що визначаються під час пальпації та/або УЗД лімфатичних вузлів та/або КТ внутрішніх органів Вам буде рекомендовано  виконання КТ органів грудної клітини, черевної порожнини та тазу з в/в контрастом та МРТ головного мозку з в/в контрастом в обов’язковому порядку для оцінки розповсюдженості захворювання. Якщо захворювання не розповсюдилось на внутрішні органі та головний мозок, Вам буде встановлено ІІІ стадію захворювання та запропоновано хірургічне втручання під загальною анестезією, яке полягає у видаленні всіх лімфатичних вузлів ураженої ділянки з оточуючою жировою клітковиною.

При 0, ІА, ІВ та ІІА стадіях Ви не будете потребувати додаткового лікування, і  Вам буде запропоновано подальше спостереження у онколога.

При ІІВ, ІІС та ІІІ стадіях Вам буде запропонована профілактична (ад’ювантна) терапія, яку Ви будете отримувати протягом 12 місяців.

Необхідність профілактичної (ад’ювантної) терапії залежить від стадії захворювання

При лікуванні меланоми використовують лікарські препарати, що поділяються на 2 групи:

1. Імунотерапія допомагає клітинам імунної системи (Т-лімфоцитам) пацієнта розпізнавати клітини меланоми та знищувати їх. В Україні зареєстровано лише один сучасний імунопрепарат для лікування меланоми – пембролізумаб (©Кітруда).
2. Таргетна терапія знищує пухлини, що мають певні властивості – мутацію в гені BRAF. Для визначення BRAF-мутації, яка зустрічається у 50% пацієнтів з меланомою шкіри, виконують  молекулярно-генетичне дослідження видаленої пухлини. Таргетні препарати завжди  приймаються в комбінації. В Україні зареєстровано 2 комбінації: дабрафеніб (©Тафінлар) та траметиніб (©Мекиніст), вемурафеніб (©Зедбораф) та кобіметиніб (Котелік)

При ІІВ та ІІС стадіях меланоми в якості профілактичної (ад’ювантної) терапії може бути запропонована лише імунотерапія препаратом пембролізумаб (©Кітруда). 

При ІІІ стадії захворювання може бути призначена як імунотерапія препаратом пембролізумаб (©Кітруда), так і таргетна терапія таблетованими препаратами дабрафеніб (©Тафінлар) та траметиніб (©Мекиніст) у випадку, якщо пухлина має мутацію в гені  BRAF. 

Під час ад’ювантної терапії раз на 3 місяці Ви будете спрямовані на КТ органів грудної клітини, черевної порожнини та тазу з в/в контрастом та МРТ головного мозку з в/в контрастом для оцінки ефективності лікування.

При розповсюдженні пухлини у внутрішні органи або головний мозок основним методом лікування є системна терапія

Якщо під час обстеження буде визначено, що пухлина розповсюдилась у внутрішні органи або головний мозок, Вам буде встановлена IV стадія захворювання та рекомендована системна терапія, тобто лікування за допомогою лікарських препаратів, що впливатимуть на весь організм в цілому. 

Це може бути як імунотерапія препаратом пембролізумаб (©Кітруда), так і таргетна терапія, якщо пухлина має мутацію в гені BRAF. Таргетні препарати, що можуть застосовуватись при IV стадії меланоми включають в себе дабрафеніб (©Тафінлар) та траметиніб (©Мекиніст), вемурафеніб (©Зедбораф) та кобіметиніб (Котелік) 

В більшості випадків, незалежно від статусу BRAF-мутації, рекомендують розпочинати лікування з імунотерапії; таргетну терапію пацієнтам з позитивною BRAF-мутацією призначають у випадку, якщо імунотерапія виявилась неефективною.

Хіміотерапія при меланомі шкіри призначається лише в тому випадку, якщо таргетна та імунотерапія не призвели до зникнення або зменшення метастазів.

Якщо метастази меланоми розповсюдились в головний мозок, Вам може бути запропоновано опромінення головного мозку. Перевага надається стереотаксичній радіохірургії, тобто сфокусованому опроміненню метастазів з мінімальним впливом на здорову тканину головного мозку. 

Для оцінки ефективності лікування раз на 3 місяці Ви будете спрямовані на КТ органів грудної клітини, черевної порожнини та тазу з в/в контрастом та МРТ головного мозку з в/в контрастом. На відміну від ІІІ стадії меланоми, при IV стадії неможливо назвати кінцевий термін лікування, це залежитиме від його ефективності та виду терапії.

Профілактика

Незалежно від стадії захворювання, після закінчення лікування Вам буде запропоновано спостереження з обстеженнями та оглядом онколога на 1 році спостереження 1 раз на 3 місяці, на 2-3 році – 1 раз на 6 місяців, на 4-5 році – 1 раз на рік. Об’єм обстежень буде залежати від стадії Вашого захворювання.

Лікування меланоми в медичній мережі «Добробут» здійснюється згідно сучасних українських та міжнародних рекомендацій:

• https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=patients&id=21 
• https://www.dec.gov.ua/mtd/melanoma/