Информация для пациентов с меланомой

Меланома - это злокачественная опухоль кожи, которая развивается из меланоцитов - клеток, вырабатывающих пигмент меланин. 

Диагноз устанавливается после выполнения эксцизионной биопсии (удаления опухоли с небольшим отступом от ее края) и ее гистологического исследования, во время которого определяется толщина опухоли по Breslow (глубина прорастания в кожу в мм). Толщина опухоли по Breslow - основной параметр, от которого зависит стадия заболевания, план дальнейшего обследования и лечения.

План обследования и хирургического лечения меланомы зависит от толщины опухоли за Breslow

Диагностика и лечение

Если у Вас меланома in situ (то есть опухоль расположена в самом поверхностном слое кожи - эпидермисе) или толщина опухоли составляет менее 0,8 мм, Вам будет рекомендовано УЗИ лимфатических узлов и хирургическое вмешательство под местной или общей анестезией в объеме широкого иссечения послебиопсийного рубца с отступом от его края от 5 мм до 1 см. 

При невозможности закрытия раны путем сведения ее краев, Вам будет выполнена кожная пластика свободным кожным лоскутом (пересадка кожи с другого места) или местными тканями (закрытие раневого дефекта путем дополнительных разрезов и перемещения лоскутов кожи, прилегающих к ране).

Если толщина Вашей опухоли превышает 0,8 мм, мы направим Вас на УЗИ лимфатических узлов и/или компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза с в/в контрастом. 

Тактика дальнейшего лечения будет зависеть от результатов указанных исследований и будет утверждена мультидисциплинарным консилиумом, в котором принимают участие врачи различных специальностей (хирург-онколог, клинический онколог, патоморфолог, рентгендиагност и т.д.) 

При отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов (макрометастазов) и внутренних органов, Вам будет предложено хирургическое лечение под общей анестезией: широкое иссечение послебиопсийного рубца с отступом от его края от 1 до 2 см с выполнением при необходимости кожной пластики, а также биопсия сторожевого лимфатического узла.

Сторожевым называют первый лимфатический узел, в который попадает лимфа от участка, где была расположена опухоль кожи. Для его поиска вокруг послебиопсийного рубца вводят специальный краситель (индоцианин зеленый), который попадает в лимфатические сосуды и задерживается в ближайшем (сторожевом) лимфатическом узле. Узел, накопивший краситель, полностью удаляется и исследуется под микроскопом после специального окрашивания. 

Биопсию сторожевого лимфатического узла выполняют для уточнения стадии: при отсутствии опухолевых клеток в лимфатическом узле, устанавливается І или ІІ стадия, при наличии метастазов в сторожевом лимфатическом узле (микрометастазов) - ІІІ стадия заболевания.

При наличии макрометастазов в лимфатических узлах, которые определяются при пальпации и/или УЗИ лимфатических узлов и/или КТ внутренних органов Вам будет рекомендовано КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с в/в контрастом, и МРТ головного мозга с в/в контрастом в обязательном порядке для оценки распространенности заболевания. Если заболевание не распространилось на внутренние органы и головной мозг, Вам будет установлено III стадию заболевания и предложено хирургическое вмешательство под общей анестезией, которое заключается в удалении всех лимфатических узлов пораженного участка с окружающей жировой клетчаткой.

При 0, ІА, ІВ и ІІА стадиях Вы не будете нуждаться в дополнительном лечении, и Вам будет предложено дальнейшее наблюдение у онколога.

При ІІВ, ІІС и ІІІ стадиях Вам будет предложена профилактическая (адъювантная) терапия, которую Вы будете получать в течение 12 месяцев.

Необходимость профилактической (адъювантной) терапии зависит от стадии заболевания

При лечении меланомы используют лекарственные препараты, которые делятся на 2 группы:

1. Иммунотерапия помогает клеткам иммунной системы (Т-лимфоцитам) пациента распознавать клетки меланомы и уничтожать их. В Украине зарегистрирован только один современный иммунопрепарат для лечения меланомы - пембролизумаб (©Китруда).
2. Таргетная терапия уничтожает опухоли, имеющие определенные свойства - мутацию в гене BRAF. Для определения BRAF-мутации, которая встречается у 50% пациентов с меланомой кожи, выполняют молекулярно-генетическое исследование удаленной опухоли. Таргетные препараты всегда принимаются в комбинации. В Украине зарегистрировано 2 комбинации: дабрафениб (©Тафинлар) и траметиниб (©Мекинист), вемурафениб (©Зедбораф) и кобиметиниб (Котелик)

При ІІВ и ІІС стадиях меланомы в качестве профилактической (адъювантной) терапии может быть предложена только иммунотерапия препаратом пембролизумаб (©Китруда). 

При III стадии заболевания может быть назначена как иммунотерапия препаратом пембролизумаб (©Китруда), так и таргетная терапия таблетированными препаратами дабрафениб (©Тафинлар) и траметиниб (©Мекинист) в случае, если опухоль имеет мутацию в гене BRAF. 

Во время адъювантной терапии раз в 3 месяца Вы будете направлены на КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с в/в контрастом и МРТ головного мозга с в/в контрастом для оценки эффективности лечения.

При распространении опухоли на внутренние органы или головной мозг основным методом лечения является системная терапия

Если во время обследования будет определено, что опухоль распространилась на внутренние органы или головной мозг, Вам будет установлена IV стадия заболевания и рекомендована системная терапия, то есть лечение с помощью лекарственных препаратов, которые будут влиять на весь организм в целом. 

Это может быть как иммунотерапия препаратом пембролизумаб (©Китруда), так и таргетная терапия, если опухоль имеет мутацию в гене BRAF. Таргетные препараты, которые могут применяться при IV стадии меланомы включают в себя дабрафениб (©Тафинлар) и траметиниб (©Мекинист), вемурафениб (©Зедбораф) и кобиметиниб (Котелик) 

В большинстве случаев, независимо от статуса BRAF-мутации, рекомендуют начинать лечение с иммунотерапии; таргетную терапию пациентам с положительной BRAF-мутацией назначают в случае, если иммунотерапия оказалась неэффективной.

Химиотерапия при меланоме кожи назначается только в том случае, если таргетная и иммунотерапия не привели к исчезновению или уменьшению метастазов.

Если метастазы меланомы распространились в головной мозг, Вам может быть предложено облучение головного мозга. Предпочтение отдается стереотаксической радиохирургии, то есть сфокусированному облучению метастазов с минимальным воздействием на здоровую ткань головного мозга. 

Для оценки эффективности лечения раз в 3 месяца Вы будете направлены на КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с в/в контрастом и МРТ головного мозга с в/в контрастом. В отличие от III стадии меланомы, при IV стадии невозможно назвать конечный срок лечения, это будет зависеть от его эффективности и вида терапии.

Профилактика

Независимо от стадии заболевания, после окончания лечения Вам будет предложено наблюдение с обследованиями и осмотром онколога на 1 году наблюдения 1 раз в 3 месяца, на 2-3 году - 1 раз в 6 месяцев, на 4-5 году - 1 раз в год. Объем обследований будет зависеть от стадии Вашего заболевания.

Лечение меланомы в медицинской сети «Добробут» проводится согласно современных международных рекомендаций:

• https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=patients&id=21 
• https://www.dec.gov.ua/mtd/melanoma/