Варикоз під час вагітності. Рекомендації флеболога вагітним

Хронічна венозна недостатність та вагітність

Вагітність – це чудовий природний стан. Проте вагітність не завжди проходить гладко. Гормональні зміни у цьому періоді життя позитивно впливають на організм жінки, захищають його, але ті самі гормони можуть значно ускладнювати роботу інших органів та систем. Найбільше змін відбувається із сполучною тканиною. Це може стати причиною різноманітних проблем: болів у попереку і суглобах, з’яви «розтяжок» на шкірі грудей та живота, плоскостопості. Окрім того, у 50% жінок впродовж вагітності з’являються або розширені капіляри шкіри, або варикозні вени. При повторних вагітностях цей відсоток збільшується, а також різко зростає ризик тромботичних ускладнень.

Природа подбала про те, аби під час пологів жінка не втратила багато крові. Аби цього не сталось, під час вагітності під дією гормонів кров стає густішою. Згущення крові, а також венозний застій підвищують ризик утворення тромбів у венах у 3-5 разів. Утворення тромбів у венах може стати причиною надзвичайно важкого, а іноді і фатального ускладнення – тромбоемболії легеневої артерії, яка загрожує не тільки здоров’ю, але й життю мами та майбутньої дитини. Високий ризик розвитку тромбозу зберігається впродовж 6 тижнів після пологів і є дуже небезпечним, особливо після кесаревого розтину чи великої крововтрати під час пологів. Таким чином, вагітність фактично є тромбогенним станом. Це означає, що нормальні зміни, які відбуваються в організмі при фізіологічній вагітності, сприяють підвищенню ймовірності тромбозу глибоких вен.

Ці зміни такі:

• Значне сповільнення кровотоку в глибоких венах ніг за рахунок підвищення відтоку крові від плацентарного відділу матки з перевантаженням здухвинних вен;
• Зниження тонусу стінок вен і їхнє фізіологічне розширення, що призводить до природньої клапанної недостатності і зворотного току крові;
• Підвищення тиску у венах нижніх кінцівок в 2-3 рази;
• Підвищене вироблення статевих гормонів – прогестерону та релакстину, які безпосередньо впливають на еластичні волокна і знижують тонус гладкої мускулатури судин;
• Значне підвищення концентрації факторів зсідання крові;
• Зниження фібринолітичної (розчинення згустків чи тромбів) здатності крові наприкінці вагітності і в першому періоді пологів;
• Надходження в кров активних речовин після відділення плаценти.

Утруднення венозного відтоку з нижніх кінцівок при вагітності обумовлене каскадом з п’яти механізмів:

- Механічний чинник. Збільшена матка є перепоною для циркуляції, оскільки стискає нижню порожнисту вену, притискаючи її до хребетного стовпа і здухвинного м’яза.

- Циркуляторний чинник. Збільшення об’єму крові і відтоку крові від серця призводять до збільшення навантаження на вени та їхнього розширення. Це особливо важливо для вен нижніх кінцівок і ділянки піхви.

- Гормональні чннники. Прогестерон, розслабляючи гладком’язеві волокна, призводить не лише до зниження тонусу венозної стінки, але й зниження тонусу уретри, сечового міхура і тонкого кишківника.

- Гемостатичні чинники. Зміни у системі гемостазу завжди відбуваються у напрямку підвищення зсідання (підвищення рівня фібриногену, підвищення активності тромбоцитів і зниження фібринолітичної активності).

- Гемореологічні чинники. В’язкість крові підвищується, незважаючи на зниження гематокріту

- Інші сприяючі чинники. До цих чинників належать обтяження сімейного анамнезу, малорухливий спосіб життя, тривала нерухома поза під час роботи, водіння автомобіля, надто високі та тонкі підбори, ожиріння, гарячі ванни, багатократні вагітності чи короткі інтервали між ними.

Небезпека виникає з 5-го місяця першої вагітності, суттєво збільшується з кожною наступною. Пусковим чинником є гормональні зміни, які відбуваються в організмі вагітної: виділення у великій кількості жіночих статевих гормонів, зокрема гормонів жовтого тіла. Окрім того, вагітна матка росте і поступово все дужче стискає великі вени в малому тазу і черевній порожнині, створюючи перепону для відтоку венозної крові з нижніх кінцівок. В результаті відбувається застій венозної крові та підвищення тиску у венах ніг і малого таза.

Впродовж вагітності організм жінки підлягає великій кількості змін. Гормон прогестерон, який відповідає за збереження та розвиток плоду, впливає не лише на матку, але й на вени, на їхні гладком’язеві клітини, через що знижується їхній тонус. Вплив прогестерону починається з перших днів від моменту зачаття і розвитку плоду. Високий рівень гормону призводить до розвитку дегенеративних змін в еластичних та колагенових волокнах, в результаті чого вени стають менш еластичними та розширюються. Процес проходить швидше, якщо гормональний фон був порушений ще до вагітності, а також якщо жінка приймала гормональні препарати (наприклад, оральні контрацептиви).

Розвиток варикозного розширення вен під час вагітності виникає внаслідок багатьох чинників. Збільшення об’єму циркулюючої крові призводить до збільшення тиску на судини. Через це страждають вени, оскільки їхня стінка має меншу щільність і еластичність у порівнянні з артеріями.

Збільшена матка тисне на вени малого таза, що призводить до затримки відтоку крові від ніг у верхню ділянку. З цієї причини виникає варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Наростання тиску на судини нижніх кінцівок відбувається через постійний приріст ваги вагітної жінки. Найбільше страждають підшкірні вени, які не оточені м’зами, у порівнянні з глибокими венами. Вони найчастіше піддаються варикозному розширенню, оскільки їхня стінка не оточена зовнішнім шаром м’язевого каркасу.

Розрізняють такі форми варикозної хвороби у вагітних:

• Варикозна хвороба нижніх кінцівок
• Варикозне розширення вен малого таза
• Варикоз зовнішніх статевих органів
• Синдром венозного повнокрів’я малого таза
• Синдром правої яєчникової вени
• Варикозне розширення оваріальних вен (варикооваріум)

Наразі виділяють 2 варіанти перебігу варикозної хвороби вен малого таза: варикозне розширення вен промежини та вульви, а також синдром тазового венозного повнокрів’я. Слід підкреслити, що це розділення достатньо умовне, оскільки у більш ніж 50% випадків варикозне розширення вен промежини та вульви провокує порушення відтоку крові з малого таза і навпаки.

Варикозне розширення вен промежини та вульви

Відзначається у 30% жінок під час вагітності. Механізми цього стану подібні до варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Варикозну трансформацію вен промежини, що прогресує, ускладнює компресія вагітною маткою магістральних вен заочеревинного простору (здухвинних та нижньої порожнистої вени). Поза вагітністю зберігається у 2-10% випадків.

Синдром венозного повнокрів’я малого таза (англ. Pelvic Congestion Syndrome)

Різноманітність клінічних проявів і недосконалість діагностики маскують його під різноманітні форми гінекологічної (запальні захворювання матки та її придатків, ендометріоз), урологічної (цистит), хірургічної (коліт, хвороба Крона та ін.) і навіть ортопедичної (захворювання кульшового суглоба) патології.

Це захворювання пов’язане з варикозним розширенням венозних сплетінь яєчників і широкого стягу матки. Основним механізмом слугує клапанна недостатність яєчникових вен, яка призводить до скидання крові і підвищення тиску у венозних сплетіннях малого таза. Чинниками можуть бути ретрофлексія матки, яка призводить до перегинання широкого стягу матки, що ускладнює відтік венозної крові, а також різноманітні гінекологічні захворювання (ендометріоз, пухлини матки та яєчників). В останні роки обговорюється несприятливий вплив гормональної терапії та контрацепції. Про вплив гормонального фону свідчить те, що прояви синдрому венозного повнокрів’я малого таза в постклімактеричний період стають менш вираженими.

Клінічна картина захворювання характерна і проявляється варикозним розширенням вен промежини, вульви, піхви, нижніх кінцівок (косметичний дефект), що прогресує по ходу збільшення терміну вагітності.

Ознаками таких порушень будуть:

• Свербіж у ділянці розширених вен.
• Відчуття важкості та розпираючого болю у промежині, малому тазу, набряк зовнішніх статевих органів, нижніх кінцівок.
• Диспареунія (біль при статевому акті)
• Дисменорея
• Виражений передменструальний синдром
• Болі при ходьбі та фізнавантаженнях
• Біль по ходу вен
• Біль та ломота в ногах
• Дизуричні розлади
• Втомлюваність
• Розвиток гострого варикотромбофлебіту і розрив змінених вен, що супроводжується масивною кровотечею.

Тромбози при вагітності – надзвичайно важлива клінічна проблема, яка може стати причиною материнської смертності (20% від усіх причин). Як відомо, при вагітності відбувається десятикратне підвищення ризику тромбозів. Частота тромбозів складає 0,7-4,2/1000 у вагітних проти 1/10000 у невагітних жінок дітородного віку.

Критичною стадією тромботичного процесу є тромбоемболія легеневої артерії – вкрай важке і часто фатальне ускладнення тромбозів. ТЕЛА є провідною причиною материнської смертності в акушерській практиці Заходу – 0,7 випадків на 1000 пологів (від 11 до 27%). Імовірність венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТУ) при кесаревому розтині в 3-6 разів вища. Ризик розвитку ВТУ повертається до рівня, характерного для невагітних через 6 тижнів після пологів.

До основних чинників ризику ВТУ належать:

• Вік > 35 років
• Кесарів розтин
• Вага > 80 кг
• Індивідуальна та сімейна історія тромбозів
• Повторні пологи
• Гіперстимуляція яєчників
• Тривала іммобілізація
• Варикозна хвороба
• Тромбофілія

Складність лікування ВТУ при вагітності полягає в наступному:

• Пряма залежність від терміну вагітності (безпечні періоди вагітності для активної тактики лікування – 7-8, 13-17, 23-27 тижні).
• Складність підбору виду та дозування антикоагулянта
• Висока ймовірність переривання вагітності і (чи) розвитку ускладнень
• Необхідність вирішення складного питання про вибір тактики лікування
• Етична проблема вибору збереження життя
• Проблема досягнення комплаєнсу з пацієнткою та її родичами

Що ж стосується варикозної хвороби нижніх кінцівок при вагітності, то ця проблема широка і неоднозначна. Пацієнтки з варикозними венами, які планують вагітність, повинні для себе чітко усвідомити ризики, адекватно оцінити небезпеку, яку несе захворювання не лише для матері, але й для майбутньої дитини, аби не перекладати потім всю відповідальність на лікарів, у яких в такому випадку будуть дуже обмежені можливості. Така відповідальність насамперед повинна лежати на батьках майбутньої дитини. Фахівці завжди наполягають на тому, аби варикоз був вилікуваний до періоду вагітності, тоді й не буде відповідного ризику.

З одного боку, наявність варикозних вен є головним чинником ризику виникнення ВТУ, тобто є жорстка необхідність профілактики таких ускладнень – оперативного лікування. З іншого – під час вагітності можливості оперативного лікування різко обмежені безпечними термінами вагітності. І якщо до вагітності пацієнтка має достатньо великий вибір в методиках лікування, то при виникненні ускладнень варикозу під час вагітності, наприклад, тромбофлебіту, можливим методом видалення вен буде лише стандартна операція. А це загальне знеболення і необхідність призначення медикаментів, що є прямою загрозою для плода, а окрім того, ще й виражена хірургічна травма, яка викликає певні зміни в організмі, які явно не йдуть на користь вагітній та плоду. Явну перевагу в такому разі мають сучасні малотравматичні методики хірургічного лікування – ЕВЛО і РЧО, оскільки вони не потребують застосування загального знеболення і призначення великої кількості медикаментів, а також не викликають вираженої хірургічної травми і є безпечними. Проте в такому варіанті, враховуючи постійний ріст вагітної матки і зміни венозного кровообігу з різким підвищенням тиску у венах, дуже висока ймовірність розвитку рецидиву. Важливим чинником будуть і певні умови та технічні можливості виконання такого втручання.

Тому якщо пацієнтка з варикозною хворобою звертається за допомогою уже під час вагітності, у більшості випадків все-таки призначають консервативні методи профілактики, як правило, компресійну терапію, прийом флеботропних препаратів у безпечних періодах вагітності, динамічне спостереження з об’єктивною оцінкою стану. За відсутності ускладнень під час вагітності оперативне лікування призначається вже після періоду грудного вигодовування. Проте високий ризик ВТУ при варикозній хворобі у вагітних, навіть при компресійній терапії, зберігається, особливо за наявності декількох чинників ризику, які ми зазначили вище.

Наприклад, стандартом профілактики ВТУ у Європі за наявності декількох чинників ризику тромбоутворення та варикозних вен є призначення щоденних ін’єкцій препаратів, які розріджують кров на весь період вагітності. Невже це варте того, аби не прооперувати свій варикоз до вагітності із застосуванням сучасних методів – швидко й безболісно, і бути абсолютно спокійною за себе і за свою майбутню дитину?

Отже, основна міра профілактики розвитку ВТУ за наявності варикозних вен – своєчасне і адекватне лікування (своєчасне оперативне лікування, дотримання режиму компресійної терапії, корекція реологічних властивостей крові і процесів зсідання крові, активний спосіб життя).

Прості міри профілактики:

• Носити зручну нижню білизну;
• Обмежувати фізичні навантаження, при цьому виконувати нескладні вправи для підтримування форми (наприклад, за допомогою плавання)
• Слідкувати за харчуванням, вносячи в режим харчування більше клітковини
• Пити достатню кількість рідини
• Ходити у зручному взутті (підбори не більше 4 см) та одязі
• Не приймати гарячих ван, не відвідувати баню, сауну
• Приймати щоденний висхідний контрастний душ
• Дотримуватись активного режиму рухливості, уникати тривалого нерухомого положення, здійснювати прогулянки пішки впродовж 2 годин на день
• Виконувати спеціальну венозну гімнастику
• Слідкувати за вагою
• Спати на лівому боці
• Носити компресійний трикотаж
• Спостерігатись у флеболога

Враховуючи все вище викладене, наші поради вагітним з варикозною хворобою:

• носіть компресійний трикотаж впродовж вагітності;
• дотримуйтесь активного рухового режиму;
• спостерігайтесь у флеболога впродовж вагітності;
• строго дотримуйтесь рекомендацій фахівця;
• при виникненні перших ознак погіршення негайно звертайтесь за допомогою.

Якщо ж ви плануєте вагітність і у вас є варикозні вени – прооперуйте їх до вагітності і захистіть себе і майбутню дитину.