Болезнь Ходжкина

Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина)

Лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, проявляющееся гиперплазией клеток лимфоретикулярной системы. Характеризуется первичной генерализованностью (распространенностью по организму) и системностью процесса. Отличительный морфологический признак процесса — формирование гранулем, содержащих клетки Березовского-Штернберга и включающих несколько ядер их предшественников — клеток Ходжкина.

Заболеваемость варьирует в пределах 1,8-3,2 случаев/год на 100 тысяч. населения. Заболевают преимущественно мужчины (в 2 раза чаще женщин). Из возрастных групп заболеванию больше подвержены лица 16-30 и после 60 лет. В структуре заболеваемости болезнью Ходжкина на долю детей приходится около 15 %. Причины заболевания не выяснены, о чем свидетельствует наличие множества теорий. К основным из них относятся наследственная, вирусная и иммунная, каждая из которых не дает исчерпывающие ответы на множество вопросов.

Симптомы лимфогранулематоза

В основе развития процесса — формирование гранулем в узлах лимфосистемы и органах организма с разрастанием волокнистых структур. Признаки лимфогранулематоза отличаются широким полиморфизмом (различиями в клинической картине), что обусловлено:

• морфологическим (гистологическим) разнообразием лимфогранулематоза;
• участием в процесс лимфоузлов различной локализации и разных внутренних органов.

Первые признаки болезни Ходжкина неспецифические — слабость, интоксикация, потливость, волнообразная лихорадка с подъёмами температуры до 38°С, упорный умеренный/генерализованный зуд кожи, снижение массы тела на 10-15% за 6 месяцев.

У 20-30% пациентов первым проявлением становится увеличение лимфоузлов (акселярных, шейных, паховоподвздошных). В начале заболевания лимфатические узлы не спаяны, подвижные, плотноэластические и практически безболезненные. Позже их размеры увеличиваются, они сливаются и образуют болезненные конгломераты. Кожа над увеличенными лимфоузлами лоснится, гиперемирована и натянута. Далее процесс через лимфо/кровоток распространяется в разные органы с развитой капиллярной сетью: печень, селезенку, легкие, кости, что и определяет более поздние симптомы лимфомы Ходжкина.

При переходе процесса на медиастинальные лимфоузлы, у больных появляется расстройство глотания, одышка, сухой кашель. В случаях вовлечения в процесс забрюшинных/мезентериальных лимфоузлов, больные отмечают выраженный абдоминальный болевой синдром, отечность нижних конечностей. Ткани легких поражаются в 25% случаев.

Симптомы лимфогранулематоза легких аналогичны симптоматике пневмонии (ослабленное дыхание, хрипы, сильный кашель, вязкая мокрота со слизисто-гнойным содержимым). На доклинических стадиях заболевание чаще всего диагностируется во время прохождения рентгенографии. При переходе процесса на плевру развивается клиника плеврита.

При поражении костей страдают преимущественно тазовые и трубчатые кости, грудинная кость, позвоночный столб и ребра. Процесс сопровождается жалобами на верте- и паравертебралгии (боли вдоль оси позвоночника), имеет место разрушение тел позвонков. Инфильтрация в костный мозг вызывает различные отклонения со стороны крови (анемии, лейко/тромбоцитопения). При переходе процесса на спинной мозг отмечаются параличи.

Симптомы абдоминальной и генерализованной формы болезни Ходжкина обусловлены вовлечением селезенки и печени с:

• увеличением их размеров;
• снижением содержания белковых фракций в крови;
• повышением содержания щелочной фосфатазы.

Лимфогранулематоз ЖКТ сопровождается кишечными кровотечениями, нарушениями целостности слизистой оболочки вплоть до перфорации кишечника с развитием перитонита. При генерализованной форме на поздних стадиях в процесс вовлекаются практически все органы (щитовидная и молочные железы, миндалины, яичники, кожа, сердце).

Протекание процесса во многом определяется гистологическим строением лимфогранулематоза:

• при лимфогистиоцитарном варианте — относительно доброкачественное и длительное течение (до 15 лет);
• при смешанно-клеточном — длительность до 4 лет.

Лимфоидное истощение протекает подостро, а узелковая форма характеризуется поздней симптоматикой и вовлечением в процесс лимфоидной ткани средостения.

Стадии лимфогранулематоза

Классификация построена на критерии распространенности злокачественного процесса.

Лимфома Ходжкина (стадия 1) — поражена только одна местная группа лимфоузлов/орган.

Лимфома Ходжкина (стадия 2) — вовлечены более 2-х зон лимфоузлов диафрагмы/любой орган с прилегающими лимфоузлами.

Лимфома Ходжкина (стадия 3) — комбинированное поражение лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы/орган.

Лимфома Ходжкина (стадия 4) — вовлечены лимфоузлы и несколько органов.

Правильное стадирование лимфогранулематоза возможно лишь после получения положительных гистологических результатов. Стадия заболевания подтверждается при выявлении в биоптате периферических лимфоузлов клеток Березовского-Штернберга.

Методы лечения лимфогранулематоза

Последние достижения медицины и подходы к терапии лимфогранулематоза базируются на потенциальной возможности полного излечения лимфомы Ходжкина. С этой целью проводятся разные схемы облучения, полихимиотерапии и их комбинации.

Лучевая терапия, как монометод, проводится на I-IIА стадии — в виде субтотального/тотального облучение всех групп лимфоузлов. При этом облучению подлежат как пораженные лимфоузлы, так и «здоровые» с целью профилактики. В ряде случаев проводится предварительное хирургическое удаление единичных/групп лимфоузлов и селезенки.

На IIВ — IIIА стадиях используются комбинированные методы лечения болезни Ходжкина:

• начальная полихимиотерапия с параллельным облучением на минимальных режимах исключительно увеличенных лимфоузлов;
• на втором этапе — облучение максимальными дозами остальных лимфоузлов и назначение препаратов, поддерживающей полихимиотерапии на протяжении 1-2 лет.

При диссеминированном процессе лимфогранулематоза (III и IV стадии) проводится длительная цикловая индукционная полихимиотерапия по различным методикам (CVPP, МОРР, СУРР, ABVD, СОРР). Для поддержания и удлинения периодов ремиссии, периодически проводятся циклы лечения медикаментами или радикальное облучение.

Хирургические методы самостоятельного значения при лечении лимфомы Ходжкина не имеет. По окончанию терапии (цикла лечения) проводится оценка ее эффективности. Результатом может быть:

• полное выздоровление;
• частичная ремиссия;
• клиническое улучшение – слабая динамика процесса;
• отсутствие положительной динамики – процесс продолжается/прогрессирует.

Медиана 5-летней выживаемости на 1-2 стадиях после лечения составляет около 90%; на 3A —3В стадиях – 80-60%, а на заключительной стадии – менее 40%.

Профилактика

С учетом отсутствия знаний о причинах и факторах риска заболевания, какая-либо специфическая профилактики болезни Ходжкина отсутствует. В качестве превентивных мер рекомендуется:

• избегать контакта с потенциально опасными канцероген-содержащими веществами;
• вести здоровый образ жизни;
• придерживаться принципов здорового питания и поддерживать свой иммунитет.

В связи с тем, что меры по предупреждению болезни Ходжкина отсутствуют, на первый план выходит своевременность диагностики лимфомы Ходжкина и вовремя начатое лечение. Поэтому, при появлении первых признаков и подозрении на заболевание, необходимо срочное посещение врача онколога. В этом плане чрезвычайно важно регулярно проходить профилактическую флюорографию, поскольку в ряде случаев диагностика лимфогранулематоза на доклинической стадии осуществляется именно во время таких обследований.

При несоблюдении режима и сроков проведения поддерживающей терапии, могут иметь место рецидивы заболевания. Они также могут провоцироваться беременностью, тяжелыми нагрузками. Все пациенты с болезнью Ходжкина должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться у онколога.