Лимфодиссекция

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия)

При злокачественных опухолях возможно попадание раковых клеток с током лимфы в лимфатический узел, что ведет к формированию нового очага — это так называемое лимфогенное метастазирование. Чтобы остановить дальнейшее распространение клеток опухоли по организму, проводится лимфодиссекция — удаление группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Как работает лимфатическая система?

Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы. Лимфатическая система помогает бороться с инфекциями и состоит из лимфатических сосудов, лимфатической жидкости, лимфатических узлов, костного мозга и лимфатических органов (тимуса, аденоидов, миндалин и селезенки).
Лимфатические сосуды - это очень тонкие трубки, похожие на кровеносные сосуды. Они собирают и перемещают лимфатическую жидкость из тканей в лимфатические узлы. Лимфатические узлы - это небольшие бобовидные органы лимфатической системы. Лимфатическая жидкость может переносить раковые клетки от того места возникновения опухоли в лимфатические узлы. Например, раковые клетки из груди могут распространяться на лимфатические узлы в подмышечной впадине.

Зачем проводится лимфодиссекция?

Цель диссекции лимфатических узлов — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов, чтобы:

• проверить на наличие раковых клеток лимфатические узлы;
• удалить лимфатические узлы, которые могут содержать раковые клетки;
• снизить риск повторного возникновения (рецидива) рака;
• помочь врачам спланировать дальнейшее лечение.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфодиссекции при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Это первый лимфатический узел, на который с наибольшей вероятностью распространяется рак.
Биопсия сторожевого лимфатического узла (sentinel lymph node biopsy) может быть сделана перед диссекцией группы лимфатических узлов, когда хирург не видит признаков поражения лимфатических узлов. Биопсия сторожевого лимфатического узла – более простая и безопасная операция, используемая в основном при раке груди и меланоме кожи. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.
Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфодиссекция проводилась с профилактической целью.

Когда нужно выполнять лимфодиссекцию?

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.
При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток группы лимфатических узлов не трогают, во избежание развития лимфедемы.
При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения. При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным.
Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».
При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемый этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.
При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии. Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.
По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Когда не нужно выполнять лимфодиссекцию?

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

Какие существуют виды лимфодиссекции?

Вмешательства на группах лимфатических узлов можно разделить по анатомическому принципу:

• диссекция подмышечных лимфоузлов;
• диссекция шейных лимфоузлов;
• диссекция пахово-бедренных, подколенных лимфоузлов;
• средостенная (медиастинальная) лимфодиссекция – удаляет лимфатические узлы из средостения;
• удаление лимфатических узлов из таза;
• забрюшинная лимфодиссекция – удаляются лимфатические узлы из задней части брюшной полости (забрюшинного пространства).

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на:

• региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов;
• селективную — выборочную;
• расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4. Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов. Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Как проводится операция?

Диссекция лимфатических узлов проводится под общим наркозом в операционной. Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.
Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.
Наши специалисты при удалении лимфатических узлов придерживаются определенных онкологических канонов (правил), гарантирующих максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

• убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
• иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
• футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Как проходит послеоперационный период и восстановление?

Пациент остается в клинике на один или несколько дней, в зависимости от типа лимфодиссекции и объема оперативного вмешательства.
Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутреннем раке и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоузлов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея (истечение) может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая заживлению раны. Именно по причине сложности заживления раны из-за истечения лимфы из мелких сосудов, например, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Список литературы

1. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Алиханов Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны. Хирургия. 2001; 6: 55–58.
2. Фигурин К.М. Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников. Онкоурология. 2006;2(2):5-12.
3. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Байков Н.А., Поминальная В.М., Соломатов И.А. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком // Онкоурология. 2015. Т. 1, № 1. С. 41–49.
4. 149. Федоров С.П. «К оценке способов резекции желудка» Новый хирургический архив 1924, 1, - С. 125-130
5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М: Медицина 1995; 512.